Behandling av migrän: akut hjälp, förebyggande och nya läkemedel

Akut anfallsbehandling

Akut behandling har störst chans att verka när den tas tidigt i huvudvärksfasen och i överenskommen dos. Små upprepade doser under många dagar ger ofta sämre kontroll och ökar risken för överanvändning av läkemedel.

Det första steget är ofta paracetamol, acetylsalicylsyra eller ett NSAID-preparat som ibuprofen, naproxen eller diklofenak. Vad som är lämpligt beror bland annat på ålder, mage, njurfunktion, blödningsrisk, graviditet och andra läkemedel och måste bedömas individuellt.

Illamående kan göra tabletter mindre effektiva eftersom migrän kan fördröja magtömningen. Därför kan medicin mot illamående vara en del av planen för vissa.

Triptaner

Triptaner är migränspecifika akuta läkemedel. Exempel är sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan, eletriptan, almotriptan, naratriptan och frovatriptan.

Om en triptan inte fungerar eller orsakar biverkningar kan en annan triptan eller beredningsform fortfarande fungera. Nässpray, tabletter och injektioner kan passa olika bra beroende på illamående, kräkningar och hur snabbt anfallet utvecklas.

Triptaner tas vanligtvis i början av huvudvärkfasen och inte under själva auran. De är inte lämpliga för alla, speciellt för vissa hjärt-kärlsjukdomar, tidigare blodproppar eller okontrollerat högt blodtryck utan specialistbedömning.

Gepanter och ditans

Gepanter är småmolekylära CGRP-receptorantagonister. Vissa används vid akuta anfall, andra förebyggande, och tillgängligheten varierar mellan länderna. I Sverige finns bland annat rimegepant registrerat för akut behandling och förebyggande behandling i relevanta situationer. Atogepant är ett annat förebyggande alternativ. Aktuell indikation, subvention och förskrivningsbegränsning bör alltid kontrolleras i FASS och hos TLV.

Gepanter kan vara aktuella om triptaner inte fungerar, inte tolereras eller inte är lämpliga. De är en del av den CGRP-riktade utveckling som har gjort migränbehandlingen mer målinriktad.

Lasmiditan är en så kallad ditan och fungerar annorlunda än triptaner. Det är inte vasokonstriktivt, men kan orsaka trötthet, yrsel och påverka reaktionsförmågan. Tillgänglighet och regler varierar.

När är förebyggande behandling meningsfull?

Förebyggande behandling övervägs vanligtvis vid frekventa anfall, starkt invalidiserande anfall, otillräcklig akut effekt, hög läkemedelsanvändning, risk för läkemedelsöveranvändning eller kronisk migrän.

Klassiska förebyggande läkemedel utvecklas ofta för andra sjukdomar, men kan fungera mot migrän. Det kan vara betablockerare, kandesartan, topiramat, amitriptylin, flunarizin och andra val beroende på land, praktik och personens övriga hälsa.

Valet bör ta hänsyn till samsjuklighet. En betablockerare kan vara aktuell för vissa typer av hjärtklappning eller blodtryck, men dåligt för astma eller låg puls. Amitriptylin kan hjälpa mot sömnproblem, men orsaka trötthet och muntorrhet. Topiramat kan fungera, men kan ge kognitiva biverkningar och är problematiskt om man vill bli gravid.

Botox, CGRP-antikroppar och nyare förebyggande behandling

Botulinumtoxin används förebyggande vid kronisk migrän, inte vanlig episodisk migrän. Det ges enligt fastställda protokoll och bedöms vanligtvis i specialiserad regi.

Monoklonala CGRP-antikroppar är riktade förebyggande behandlingar. Erenumab blockerar receptorn, medan fremanezumab, galcanezumab och eptinezumab binder till CGRP. Europeiska riktlinjer bedömer dem som effektiva och generellt säkra alternativ för att förebygga migrän.

I Sverige styrs tillgång och subvention av godkänd indikation, TLV:s förmånsbeslut och regionala vårdrutiner. Det nationella kunskapsstödet anger att CGRP-hämmare kan bli aktuella vid kronisk migrän när minst två förebyggande behandlingar har prövats utan tillräcklig effekt eller inte tolererats. Den individuella bedömningen görs i vården.

Vad är ett realistiskt behandlingsmål?

Målet är sällan noll migrän. Ett realistiskt mål kan vara minst 50 procent färre migrändagar, lindrigare anfall, bättre effekt av akutmedicin, färre sjukdagar, mindre läkemedelsöveranvändning och bättre livskvalitet.

Vid kronisk migrän kan en minskning med flera huvudvärksdagar per månad vara mycket betydande. Det viktiga är att mäta både antal dagar, svårighetsgrad, funktion och hur mycket akut medicin som används.

Bra behandling är därför en pågående process, inte ett enda recept.

En heltäckande behandlingsplan ska kunna användas i vardagen

De senaste globala rekommendationerna från International Headache Society delar upp akut och förebyggande behandling i praktiska beslut: behandlingsmål, hur en tillräcklig prövning ser ut, nästa steg vid otillräcklig effekt och hur särskilda risker hanteras. Det gör planen mer användbar än en lös lista över läkemedel.

En bra anfallsplan har minst fyra delar: en säker akutstrategi, ett tak för läkemedelsdagar, kriterier för förebyggande och en tid för utvärdering. Den fokuserade guiden till migränmedicin granskar piller, triptaner, gepanter, behandling mot illamående, CGRP och Botox, medan den här sidan samlar hela behandlingsförloppet.

Icke-medicinska åtgärder kan stödja planen utan att ersätta den. Regelbunden sömn, måltider, vätskor, graderad träning, stresshantering och realistisk användning av vila eller temperatur kan minska belastningen eller göra anfall lättare att hantera. Undvik en så strikt triggerregim att vardagen styrs av rädsla.

Effekten bör bedömas på migrändagar, läkemedelsdagar, funktion och biverkningar över tid. Vid frekventa anfall, osäker diagnos, atypisk aura, graviditet, behandlingssvikt eller misstanke om läkemedelsöveranvändning kan neurologisk bedömning bli aktuell.